Chapitre 7 Item 38 – UE 2 – Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

I. Pour comprendre

II. Bilan préthérapeutique

III. Définition et technique d’insémination artificielle

IV. Définition et techniques de fécondation in vitro avec transfert embryonnaire

V. Place de l’AMP en oncofertilité

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Objectif pédagogique

Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation.

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I Pour comprendre

A Définition

Les procédés d’assistance médicale à la procréation (AMP) sont « l’ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle » (article 31 de la loi de bioéthique du 07/07/2011).

Ces techniques ont pour objet de remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité. Le caractère pathologique de l’infertilité doit être médicalement diagnostiqué. Plus récemment, l’indication des techniques d’AMP s’est étendue au domaine de l’oncofertilité, avec pour objectif la préservation de la fertilité avant utilisation de traitements stérilisants.

Les techniques d’assistance médicale à la procréation incluent :

• les inséminations artificielles (IAC avec sperme du conjoint, ou IAD avec sperme de donneur(s)) ;

• la fécondation in vitro (FIV) simple ou assistée (ICSI : intra-cytoplasmic spermatozoa injection, IMSI : ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné) et le transfert d’embryon(s).

Dans la pratique quotidienne, la prise en charge thérapeutique des couples peut être initialement une induction simple de l’ovulation avec des rapports sexuels « programmés ».

Ces techniques nécessitent au préalable la réalisation d’un bilan complet dans le but d’optimiser la prise en charge par des choix éclairés. Elles sont, en France, encadrées par les lois de bioéthique du 29 juillet 1994 révisées le 6 août 2004 puis le 7 juillet 2011, et le Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation (GBP-AMP) (arrêté du 12 janvier 1999).

B Conditions d’accès

1 Favorables

Ont accès aux techniques d’AMP les couples hétérosexuels :

• vivants ;

• en âge de procréer ;

• après consentement préalable aux différentes techniques.

2 Défavorables

Font obstacle à l’insémination ou au transfert des embryons :

• le décès d’un des membres du couple ;

• le dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie ;

• ainsi que la révocation par écrit du consentement par l’homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l’assistance médicale à la procréation.

II Bilan préthérapeutique

A Bilan médical

Un examen clinique complet des deux membres du couple est requis. Pour chacun, il est nécessaire de vérifier le statut sérologique : sérologie VIH 1 et 2, avec accord du patient ; sérologies hépatite B et C, syphilis.

À noter qu’en cas de risque viral chez l’un des deux partenaires, la prise en charge en AMP sera pluridisciplinaire et effectuée en centre spécialisé.

Les bilans spermatiques doivent dater de moins de 3 mois et les sérologies de moins de 6 mois pour une première prise en charge. Dans le cadre d’une technique de FIV, un prélèvement vaginal récent (< 6 mois) à la recherche de germes banaux, Chlamydiae, mycoplasmes chez la femme, et une spermoculture récente (< 6 mois) chez le conjoint sont également demandés.

B Bilan psycho-social

Une consultation auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue doit éliminer toute contre-indication d’ordre psycho-social au don, notamment dans le cadre d’un recours au sperme de donneur.

Les couples infertiles présentent souvent un profil psychologique particulier, sous-tendu par le vécu de l’infertilité et des échecs antérieurs. En outre, les techniques d’AMP impliquent un investissement important en termes de temps, de disponibilité et de compliance et sont le plus souvent intrusives et invasives. Si le couple semble ne pas pouvoir assumer cet investissement ou un éventuel échec des techniques ou encore semble en péril, l’AMP peut ne pas être proposée en première intention.

C Conditions légales

L’infertilité est prise en charge à 100 % mais une demande d’entente préalable doit être établie par le médecin pour chacune des techniques envisagées.

Lorsque l’indication de fécondation in vitro est posée (FIV ou ICSI), le couple doit signer différents consentements tant auprès des cliniciens que des biologistes autorisant le traitement de la patiente, le traitement des gamètes et la congélation d’éventuels embryons surnuméraires.

Un consentement doit être signé auprès du Tribunal de Grande Instance pour les procédures de dons de gamètes.

Le bilan préthérapeutique permet de juger de la faisabilité de l’AMP et d’adapter les modalités de la prise en charge.

III Définition et technique d’insémination artificielle

L’insémination artificielle consiste à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin, parfois au niveau du col utérin, mais essentiellement dans la cavité utérine, pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles dans un espace-temps déterminé et ultra-favorable.

Technique

1 Préparation du sperme

L’insémination n’emploie que les spermatozoïdes, préalablement sélectionnés du sperme, frais ou congelé, du conjoint ou d’un donneur.

2 Stimulation de l’ovulation

L’insémination intra-utérine ne donne de bons résultats qu’associée à une stimulation de l’ovulation :

• l’ovaire est stimulé par administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes, ou d’origine humaine urinaire purifiées, dites HMG) pour produire un, deux voire exceptionnellement trois follicules si aucune grossesse n’a été obtenue au cours de cycles de stimulation précédents ;

• l’ovulation peut ensuite être déclenchée artificiellement par administration d’HCG.

Cette étape nécessite une surveillance, ou monitoring, par dosages hormonaux et échographies répétées.

3 Insémination

La préparation spermatique est introduite au niveau du corps utérin à l’aide d’un fin cathéter qui franchit le col utérin. Le moment de l’insémination est un des facteurs essentiels du succès. Elle est réalisée idéalement 36 heures après le déclenchement artificiel de l’ovulation, ou le lendemain d’un pic spontané de LH.

B Indications de l’insémination artificielle

Ces techniques ne peuvent se concevoir que si les trompes utérines sont perméables et qu’un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupéré après préparation du sperme. Il faut déposer au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles (500 000 spermatozoïdes d’après le GBP-AMP) pour espérer obtenir une grossesse.

1 Insémination artificielle avec sperme du conjoint

Il existe deux grands types d’indication :

• la première indication est l’infertilité d’origine cervicale, par absence de glaire ou notion de glaire hostile, l’insémination permettant alors aux spermatozoïdes de franchir l’obstacle que représente le col utérin ;

• les autres indications (infertilité masculine d’origine éjaculatoire, infertilité féminine à trompes perméables, immunologique, idiopathique) reposent sur une logique moins établie : l’idée générale est d’assurer la présence dans les trompes d’un maximum de spermatozoïdes alors que l’ovulation a été optimisée par la stimulation ovarienne dans le but de majorer les chances de fécondation.

2 Insémination artificielle avec sperme de donneur

Indications

• En premier lieu lorsque le conjoint a une stérilité.

• Mais aussi lorsqu’il existe un risque élevé de transmission paternelle d’une maladie génétique grave inaccessible au diagnostic préimplantatoire ou au diagnostic prénatal.

• Dans certains cas d’oligospermie extrême ou d’azoospermie après échec de recueil chirurgical de spermatozoïdes ou d’échecs de FIV (+ ICSI), le couple peut alors avoir recours à une AMP avec tiers donneur.

Conditions

• Le don est anonyme et gratuit.

• Malgré l’extension de 5 à 10 grossesses par donneur, la pénurie de donneurs engendre un délai d’attente pour les couples de 18 à 24 mois entre l’inscription et la réalisation de l’insémination. Outre la faible publicité pour le don de gamètes, les volontaires doivent également satisfaire à différentes exigences qui entraînent encore une diminution des dons effectifs, bien que les conditions aient été récemment favorisées :

– être majeur et âgé de moins de 45 ans,

– être en bonne santé,

– donner son consentement par écrit ainsi que celui de la personne avec laquelle le donneur vit en couple si tel est le cas. La notion de vie commune d’au moins 2 ans ou de mariage n’est plus d’actualité. Le donneur peut, désormais, n’avoir jamais procréé : il se voit alors proposé le recueil et la conservation d’une partie de ses gamètes en vue d’une éventuelle réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une assistance médicale à la procréation.

C Résultats

Ils dépendent de nombreux facteurs tels que l’âge de la patiente, le rang de la tentative, l’indication, la présence ou non de stimulation ovarienne, le type de stimulation…

Les taux moyens de grossesse sont de 9,8 % par tentative avec sperme de conjoint et 17,3 % avec sperme de donneur.

L’insémination intra-utérine a remplacé l’insémination intra-cervicale même dans le cas de don de sperme sans anomalie de la glaire cervicale.

L’insémination artificielle est toujours associée à une stimulation de l’ovulation. L’IAC relève d’indications mixtes (féminine ou masculine), l’IAD toujours d’indications d’origine masculine. Ses résultats sont inférieurs à ceux de la FIV.

IV Définition et techniques de fécondation in vitro avec transfert embryonnaire

A Principales indications

1 Fécondation in vitro « classique »

Principe

Dans la FIV dite « classique », la confrontation entre spermatozoïdes et ovocyte est assurée en dehors de l’appareil génital féminin, par mise en contact simple des gamètes in vitro durant 24 h.

Principales indications

• L’infertilité tubaire.

• L’endométriose.

• Les infertilités dites « idiopathiques ». La FIV est la première thérapeutique qui donne des résultats tangibles en matière d’infertilité inexpliquée. Cependant, la FIV ne doit être envisagée que s’il s’agit vraiment d’une infertilité (absence de grossesse malgré un temps suffisamment long d’exposition à la grossesse : en général 2 ans) et inexpliquée (bilan diagnostique correctement réalisé incluant une cœlioscopie exploratrice chez la femme).

• Les troubles de l’ovulation après échec des stimulations ovariennes simples et inséminations artificielles qui sont classiquement tentées en première intention.

2 Fécondation assistée, ICSI et IMSI

Principes

• La FIV couplée à une technique de micro-injection s’est rapidement diversifiée. Il s’agit d’injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte mature recueilli. Elle se pratique en utilisant du sperme éjaculé ou ponctionné (ponction épididymaire ou testiculaire).

• L’IMSI, technique plus récente de fécondation assistée, est une ICSI, utilisant des microscopes à grossissement plus important, permettant de visualiser et contrôler l’intégrité de la tête des spermatozoïdes. Cette technique permet une pré-sélection des spermatozoïdes avant injection et optimise les chances de résultat.

Indications

• Pour la FIV : son indication principale est l’infertilité d’origine masculine.

• Pour l’IMSI : encore peu répandue, elle s’adresse en premier lieu aux cas d’oligo-asthéno-térato-spermie (OATS) sévère, ou aux situations d’échecs antérieurs de FIV et d’ICSI.

B Recueil de gamètes féminins

Ce recueil est nécessaire lorsqu’une fécondation in vitro ou une ICSI doivent être pratiquées. Le but est de recueillir au moins un ovocyte fécondable ayant accompli l’ensemble des processus de maturation, afin de réaliser la fécondation hors du tractus génital féminin.

1 Recueil ovocytaire au cours du cycle stimulé : stimulation contrôlée de l’ovulation

But

Le but essentiel de la stimulation de l’ovulation pour fécondation in vitro est d’augmenter le nombre d’ovocytes recrutés, maturés et donc susceptibles d’être fécondés car le transfert de plusieurs embryons augmente les chances d’obtenir une grossesse.

Protocoles

De nombreux protocoles de stimulation ovarienne existent. Soit longs, soit courts, utilisant des agonistes ou antagonistes du GnRH afin d’éviter un pic intempestif de LH, ces protocoles reposent sur l’administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes ou d’origine humaine extractives purifiées). L’ovulation est ensuite déclenchée artificiellement par administration d’HCG ou d’un agoniste du GnRH.

Surveillance

Cette étape nécessite une surveillance, ou monitoring, par dosages hormonaux et échographies répétés.

2 Surveillance du protocole de traitement : le monitorage

Le monitorage correspond à la surveillance échographique et hormonale du développement folliculaire au cours de la stimulation ovarienne afin de repérer le moment le plus opportun du déclenchement du déclenchement de l’ovulation et de cerner les situations à risque comme l’hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisantes.

3 Ponction folliculaire

• Voie d’abord : le plus souvent, la ponction d’ovocytes est effectuée par voie vaginale, sous échoguidage.

• Date : elle a lieu 36 h après le déclenchement de l’ovulation.

4 Vitrification ovocytaire

La technique récente de vitrification ovocytaire constitue une avancée majeure dans le domaine de l’AMP. Elle consiste en une congélation ultra-rapide des ovocytes à −196° C dans de l’azote liquide, les ovocytes congelés conservant la même survie que les ovocytes frais.

En permettant la conservation des ovocytes, la vitrification permet de faciliter le don d’ovocytes (qui ne pouvaient être conservés jusqu’à présent), de réduire le volume de stockage d’embryons congelés et également de diminuer le nombre de stimulations ovariennes avec les risques qu’elles comportent. Elle représente surtout un intérêt majeur en onco-fertilité, avec possibilité d’autoconservation d’ovocytes chez des patientes célibataires, jeunes, en attente de traitement stérilisant.

C Phase biologique

1 Traitement des spermatozoïdes

Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint réalise un prélèvement de sperme. Dans certains cas particuliers, l’équipe médicale s’est assurée d’une réserve suffisante de gamètes mâles par autoconservation préalable à la stimulation folliculaire.

En FIV classique, il s’agit de préparer une suspension de spermatozoïdes dont les caractéristiques sont aussi proches que possible de celles qui se trouvent dans le tractus génital féminin en cas de normospermie.

En fécondation in vitro avec micro-injection (ou ICSI), la même séquence est utilisée lorsque cela est possible, mais ici, un seul spermatozoïde est introduit dans le cytoplasme ovocytaire à l’aide d’une micropipette.

2 Traitement des ovocytes

Une des conséquences de la stimulation est l’hétérogénéité de la cohorte ovocytaire. Tous les degrés de maturation peuvent être constatés. Dans la pratique actuelle, tous les ovocytes sont mis en fécondation en FIV et seuls les ovocytes jugés matures (en métaphase II) sont micro-injectés en ICSI.

Il existe actuellement des procédures de maturation ovocytaire in vitro (MIV), dans le cadre d’un recueil in vivo d’ovocytes immatures ; elles permettraient de diminuer le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Seul un nombre limité de centres propose ces techniques. Elles intéressent principalement des patientes aux antécédents de syndrome d’hyperstimulation ovarienne sévère, avec syndrome des ovaires polykystiques ou des patientes normo-ovulantes avec recueil ovocytaire au cours d’un cycle spontané sans stimulation.

3 Observation des embryons

L’observation des embryons peut avoir lieu dès 20 à 24 heures après la fécondation in vitro. L’intérêt de l’examen détaillé des zygotes est de vérifier la réalité de la fécondation et d’en détecter d’éventuelles anomalies. L’examen des embryons, utile au choix des embryons à transférer, se fait en principe 40 à 48 heures après la fécondation. Une culture prolongée peut être proposée afin de transférer un ou deux blastocystes dont les chances d’implantation sont meilleures que celles des embryons J2 ou J3.

D Transfert embryonnaire

1 Date du transfert

C’est la dernière étape du processus de la fécondation in vitro. Le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent aisé, mais nécessite des précautions et préparations afin d’éviter qu’un transfert embryonnaire mal réalisé ne soit la cause de l’échec final de toutes les étapes antérieures. Il a lieu actuellement dans la majorité des cas aux 2^e ou 3^e jours après la ponction ovocytaire.

2 Nombre d’embryons transférés

Afin d’éviter les grossesses multiples et leurs risques spécifiques, il est actuellement recommandé de ne transférer qu’un à deux embryons par tentative de FIV. Les embryons surnuméraires peuvent alors être congelés ou vitrifiés sous réserve qu’ils soient de qualité satisfaisante morphologiquement.

E Résultats

Ils dépendent également de nombreux facteurs tels que l’âge de la patiente, le rang de la tentative, l’indication, le nombre d’embryons transférés, etc.

Les taux moyens de grossesse sont de 20 à 25 % par cycle.

F Congélation embryonnaire

1 Devenir immédiat des embryons

Les embryons congelés peuvent être utilisés lors d’un transfert ultérieur. La maturation endométriale est alors calquée sur l’âge des embryons à transférer. Les membres du couple dont des embryons sont conservés sont consultés chaque année par écrit pour savoir s’ils maintiennent leur projet parental.

2 Devenir ultérieur des embryons

En cas d’abandon du projet parental, le couple peut décider qu’il soit mis fin à la conservation des embryons, qu’ils soient accueillis par un autre couple, qu’ils fassent l’objet d’une recherche ou que les cellules dérivées de leurs embryons entrent dans des préparations de thérapies cellulaires à visée thérapeutique exclusivement.

G Complications

1 Complications liées à la stimulation de l’ovulation

Effets secondaires mineurs des traitements

La liste est longue : asthénie, céphalées, métrorragies, mastodynies, bouffées de chaleur, troubles digestifs, pertes de mémoire, prise de poids… n’atteignant pas le niveau de réelles « complications ».

Complications potentiellement graves

• Allergie aux produits utilisés.

• Accidents thrombotiques : le plus souvent l’accident thrombotique survient à l’occasion d’un syndrome d’hyperstimulation.

• Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO) : c’est la complication majeure des traitements de stimulation de l’ovulation. Un syndrome d’hyperstimulation grave survient dans environ 2 % des cycles stimulés en vue de fécondation in vitro. L’HSO présente des degrés de gravité divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel. Il peut associer ascite majeure, pleurésie, syndrome de détresse respiratoire, insuffisance rénale aiguë, accidents thrombo-emboliques et leucocytose importante dans les formes les plus sévères ;

• Torsion d’annexe : elle survient sur un ovaire stimulé avec multiples follicules de grande taille.

2 Complications liées au prélèvement ovocytaire

• Les complications de l’anesthésie font partie des complications possibles.

• Les autres complications sont liées au prélèvement lui même : elles sont principalement infectieuses ou hémorragiques (abcès ovarien, hémopéritoine, plaie digestive).

La FIV est la technique la plus utilisée en AMP et celle qui donne aussi les meilleurs résultats. Mais ne pas confondre quantité et qualité : un taux de grossesses élevé associé à un taux de grossesses multiples élevé ne constitue pas un critère de qualité → il est important de développer les techniques permettant le transfert d’un seul embryon pour limiter le plus possible le risque de grossesses multiples.

V Place de l’AMP en oncofertilité

La notion émergente d’oncofertilité concerne toutes les techniques permettant la conservation de la fertilité en vue d’un traitement stérilisant, dans un contexte de cancer principalement.

Alors que l’autoconservation de sperme chez l’homme est de pratique courante, les méthodes de préservation de la fertilité féminine sont en plein essor.

A Transposition ovarienne

En cas de radiothérapie pelvienne, il s’agit de déplacer chirurgicalement l’ovaire, en gouttière pariéto-colique le plus souvent, afin de l’extraire du champ d’irradiation.

B Autoconservation

Il existe régulièrement une limite à la stimulation ovarienne dans le contexte de cancers hormono-dépendants.

1 FIV en « urgence »

Cette technique consiste à réaliser une FIV rapide et à congeler les embryons obtenus pour un transfert ultérieur, après guérison de la patiente. Elle concerne les patientes adultes, en couple et envisageant un projet parental. C’est actuellement la technique de référence pour la préservation de la fertilité féminine. Il existe parfois un problème éthique avec projection en « urgence » du couple dans un projet parental parfois non envisagé auparavant.

2 Conservation d’ovocytes matures

Cette technique a été permise par l’avènement de la vitrification ovocytaire. Elle concerne des patientes pubères, célibataires au moment du traitement oncologique. Elle nécessite une stimulation ovarienne et un recueil ovocytaire identiques aux protocoles de FIV.

3 Conservation d’ovocytes immatures

Le principal avantage de cette technique est l’absence de stimulation ovarienne. Elle nécessite cependant une maturation ovocytaire in vitro, encore peu développée et aux résultats inconstants.

4 Conservation de tissu ovarien

Les patientes éligibles sont celles ayant une bonne réserve ovarienne (femmes d’âge < 35 ans) et recevant un traitement hautement gonadotoxique. Cette technique est encore au stade expérimental. Le prélèvement se fait par cœlioscopie opératoire, puis la patiente bénéficie d’une autogreffe ultérieure. Une maturation in vitro est également envisageable, mais les résultats sont encore incertains. Cette technique ne nécessite pas de stimulation ovarienne.

La préservation de gamètes ou de cortex ovarien n’est pas toujours possible, pour des raisons médicales ou parce que la patiente ne le souhaite pas. Le couple sera alors ensuite orienté vers une démarche de don d’ovocytes ou vers l’adoption.

Loi de bioéthique du 6 aout 2004 : « Toute personne exposée à une prise en charge risquant d’altérer sa fonction de reproduction peut bénéficier d’une préservation des gamètes et tissus germinaux ». Il existe donc une obligation légale d’informer la patiente sur les possibilités de préserver sa fertilité → l’intérêt d’une consultation précoce avec un médecin spécialiste de la reproduction.

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Points clés

• Les techniques d’AMP regroupent l’ensemble des techniques médicales et biologiques qui comportent la manipulation des gamètes, avec ou sans fécondation in vitro.

• Elles sont encadrées par les lois de bioéthique de 1994 révisées en date du 7 juillet 2011 et par le Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance médicale à la procréation (GBP-AMP).

• La prise en charge des couples est pluridisciplinaire (gynécologue et biologiste au minimum, mais souvent urologue, généticien, psychologue, psychiatre, etc.).

• Le couple doit systématiquement confirmer par écrit sa demande d’AMP.

• L’oncofertilité est un domaine en pleine expansion, avec pour objectif la préservation de la fertilité féminine avant traitement stérilisant.

• L’accès aux dons de gamètes est facilité, notamment par la technique récente de vitrification ovocytaire permettant la congélation d’ovocytes.

• Le taux de grossesse varie en moyenne de 12 à 15 % par cycle en cas d’insémination et de 20 à 25 % en cas de FIV.

• Parmi les différentes complications possibles, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est la plus redoutée car elle peut mettre en jeu le pronostic vital dans les formes sévères.

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